Den terapeutiske alliansen

Når en klient oppsøker en terapeut for første gang, har de sine egne preferanser rundt hvordan denne prosessen skal skje. Prosessen er individuell med andre ord, men følger ofte de samme mekanismene som vanlige kjøpsprosesser, der vi ofte grubler litt over om det finnes et behov for terapi, starter å undersøke hvilket tilbud som finnes og til slutt tar skrittet og kontakter en eller flere terapeuter for å finne ut om det er ledig kapasitet.

Den første timen er svært ulik etter min erfaring, noen klienter ønsker bare å sette i gang og timen går mer eller mindre av seg selv, mens andre holder mer tilbake og ønsker kanskje å se an situasjonen. Ingen av disse tilnærmingene er mer riktig enn den andre, for klientene har gjerne egne behov og trenger å gå frem i det tempoet som passer for dem.

Det er mange forhold som påvirker om terapien virker, dette inkluderer klientens holdning, terpeutens egenskaper, deres relasjon, behandlingsmetoden og grunnen til at klienten ønsker å starte i terapi. I følge John C. Norcross (Hubble et al, 2010) vil relasjonen mellom klienten og terapeuten være det forholdet som rangeres som viktigst i forhold til opplevelsen av om terapien fungerer. Å definere at terapi fungerer er ikke enkelt men jeg vil de fleste sin målsetning med å gå i terapi en opplevelse av varig endring over tid som øker livskvaliteten.

Norcross refererer til studier der klienter i 41% av svarene gir tilbakemelding på at terapeuten hjalp dem. I undersøkelser mot terapeuter gis det tilbakemeldinger på at de mener at det er varmen, empatien, den personlige relasjonen, overføringen mellom partene, menneskligheten og evnen til å kunne stole på terapeuten og engasjementet.

Noen av de tingene som klienten og terapeuten gjør i praksis for å styrke den terapeutiske relasjonen blir da å lytte til hverandre, at terapeuten ser problemstillingene fra klientens ståsted (med andre ord, ikke ut fra sitt eget ståsted), avsjekk underveis i terapien om hva som fungerer eller ikke for klienten, unngå kritiske eller nedlatende tilbakemeldinger og gjøre opp status etter hver time og avsjekke hva de har gått igjennom og hva som har hjulpet. Med andre ord: Å se og høre klienten, samt å sette seg inn i hvordan problemstillingene oppleves for klienten.

Empati

Carl Rogers (1957, s. 98) definisjon av terapi er som følger:

«Empati er terapeutens evne og vilje til å forstå klientens tanker, følelser og problemstillinger fra deres synspunkt».

Jeg vil si at det ikke er noen tvil om at evnen til empati er svært viktig i forhold til den terapeutiske alliansen. Hvis ikke jeg som terapeut evner å vise empati ovenfor klienten, vil sannsynligvis ikke klienten komme tilbake etter den første timen. Jeg har skrevet mer om empati i tidligere blogginnlegg fra studietiden (se linker i slutten av innlegget), og går ikke inn på dette i detalj i denne artikkelen.

Alliansen

Den terapeutiske alliansen er basert på forståelse av gjensidige mål med terapien, hvordan vi skal jobbe med dette sammen og hvilke grenser som skal finnes i relasjonen. Det vil si at desto mer konkrete vi kan være i forhold til problemstillingene klienten har – desto mer målrettet kan vi jobbe. Ofte er det ikke så enkelt å bli enige om dette, for klienten føler kanskje at «noe ikke er riktig», at hun er deprimert og trist, og at grunnen til at hun opplever livet som vanskelig ikke er kjent. I andre tilfeller kan klienten ha en klar formening om hva som er galt, men at terapien avdekker at det er andre ting som faktisk må prioriteres å jobbe med.

Hvordan vi skal jobbe sammen ligger etter min mening mer på terapeuten enn klienten. Samtidig er det viktig å finne en arbeidsform som fungerer for begge parter. Som terapeut er det lett å gli inn i et mønster, jeg kan spesielt merke dette når det kommer nye klienter som har problemstillinger som ligner på tidligere erfaringer, og at jeg tenker at vi kanskje kan prøve det samme? I noen tilfeller fungerer det greit for klienten, men i andre tilfeller gjør det ikke det. I prinsippet er det terapeutens ansvar å avklare mange av disse faktorene, og klienten vil si ifra hvis det er noe som ikke føles riktig, så sant den terapeutiske alliansen er sterk nok.

Hvis du ikke har gått i terapi tidligere, lurer du kanskje på hva i all verden jeg mener med dette?

Gestaltterapi har en rekke ulike metodikker og eksperimenter som kan brukes, de fleste av disse er hentet fra andre terapiformer, og andre er temmelig unike til vår terapiform. Veldig mange klienter ønsker kun å snakke sammen, såkalt samtaleterapi – mens andre klienter er vant til å snakke om alt mulig, men det ser ikke ut som det hjelper over tid. De vil heller «gjøre noe». Da kan jeg som terapeut foreslå ulike eksperimenter, som for eksempel å spille ut en vanskelig situasjon og se på hva som skjer. Denne type avklaringer gjør jeg gjerne med klientene over tid, og min erfaring er at de må i det minste være grunnleggende trygge i den terapeutiske alliansen for å bli med på et slikt eksperiment.

Grensene som jeg setter som terapeut har gjerne litt med de praktiske forholdene rundt terapien, et eksempel er at terapien varer i 60 minutter. I noen tilfeller må jeg dessverre stoppe en ny prosess som starter når det er 5 minutter igjen av timen, siden sannsynligheten for at vi kan runde av denne på en god måte er svært liten. Fordelen er da at jeg skriver dette ned i journalen til klienten, og at vi kan starte på dette i neste time hvis klienten ønsker det. Andre type grenser som settes kan være om det er greit for klienten å ta kontakt utenfor timene som er avtalt og slike ting. I forhold til disse grensene er vi terapeuter svært ulike, og det er viktig at vi klarer å sette grensene og opprettholde dem også. Da blir det også enklere for klientene.

Samhold

Samhold er spesielt viktig i gruppeterapi. Det er viktig for deltagerne å føle at de hører til i gruppen, samt at terapeuten klarer å moderere gruppen på en balansert måte. For terapeuten er det derfor viktig å sette opp en målsetning eller et tema med gruppen (det er også helt greit å ha en åpen gruppe der alt kan diskuteres, men da må det komme klart frem) og kommunisere hvilke regler og hvilke mekanismer som skal gjelde i gruppen. For terapeuten er det viktig også å være oppmerksom på de gruppeprosessene som setter i gang. Gruppeprosessen vil også utvikle seg, så gruppen vil være mer mottagelig for innspill som har en negativ natur senere i prosessen enn helt i starten.

Å moderere sin egen emosjonelle tilstedeværelse er også viktig, da terapeutens adferd i stor grad vil påvirke gruppen. Å gjennomføre en gruppeterapi angående et tema som terapeuten ikke klarer å delta i uten å gå for dypt inn i problemstillingen vil ikke være hensiktsmessig, med dette mener jeg ikke at terapeuten ikke skal vise sine følelser, men at han skal unngå å bli helt oppslukt av dem. Det er ikke spesielt bra hvis gruppemedlemmene er bekymret for om terapeuten klarer å gjennomføre gruppeterapien.

Terapeuten må også bistå med medlemmenes følelser og hvordan disse kommuniseres i gruppen, og da blir samholdet en viktig faktor. Ofte oppleves det at gruppemedlemmene gir hverandre svært mye støtte når de trenger det, og i andre tilfeller gir de andre medlemmene mulighet til å trekke seg tilbake hvis det er behov for dette.

I individualterapi er også samhold viktig, men det er enklere siden terapeuten har kun en klient sitt behov å ivareta.

Positivitet

Hvis terapeuten ikke har et menneskesyn som tilsier at alle har mulighet til endring og forbedring av sin situasjon, er det strengt tatt ikke et poeng å gå til denne terapeuten. Både klienten og terapeuten må ha tro på at de kan få til noe sammen igjennom terapien.

Dette betyr ikke at terapeuten skal «dulle» med klientene og si «dette går nok bra», hvis han ikke mener det. Den typen reaksjoner opplever vi som oftest mer enn nok i andre typer relasjoner utenfor terapien. Terapeuten skal kunne sette grenser og utfordre klienten, men det må være med et positivt fortegn.

Terapeuten må også være kongruent, med dette mener jeg at klienten må ha en følelse at terapeuten er oppriktig, og at for eksempel terapeutens kroppspråk stemmer i forhold til hva han sier. Dette påvirkes av om terapeuten har god selvinnsikt, selvtillit, er i godt humør, er engasjert og involverer seg selv i terapien, har evner til å respondere på klientens handlinger, evner å tilpasse seg til ulike kommuniksajonsformer og om klienten også har evner til å utforske seg selv eller oppleve ting fra et annet perspektiv.

Tilbakemeldinger

Terapi handler i stor grad om å gi tilbakemeldinger til klienten. Dette kan være en naturlig del av all kommunikasjon, men for terapeuten er det viktig å jobbe med den terapeutiske alliansen slik at klienten tåler og aksepterer tilbakemeldinger. Når vi sette dette opp mot positiviteten er det derfor også viktig å kunne gi klienten tilbakemeldinger uten at hun går helt i oppløsning. Terapeuten må derfor være oppmerksom på hvordan han gjør dette.

En fordel er å avklare med klienten om hun er klar for å få tilbakemelding, hvis hun ikke er det – kan det være en ide å kanskje la det ligge eller spørre om hva det er som gjør at hun ikke ønsker det. Her gjelder det å respektere klientens grenser. Min erfaring er at det ofte er smart å skrive ned dette i journalen, ofte kommer klienten tilbake til temaet hvis det er viktig.

Når tilbakemelding skal gis, er det viktig å strukturere denne og relatere den til de terapeutiske målsetningene som er satt. Hvis tilbakemeldingen er av negativ art, er det ofte også viktig å ha en positiv tilbakemelding på dette som er naturlig for terapeuten. Det krever relasjonelt mot å kunne gi negative tilbakemeldinger, og her gjelder det at terapeuten trår varsomt og heller graderer ned. (Hvis du kan komme på to ulike måter å gi tilbakemeldingen, gi den som du tror er minst kritisk).

Sist men ikke minst, som terapeut må du tilpasse tilbakemeldingen etter hvilken klient som sitter i stolen foran deg.

Terapeuten må også tåle å få tilbakemeldinger, disse kan ofte ha et negativt fokus som kan være sårende. Som terapeut har jeg trent på å kunne tåle denne typen tilbakemeldinger, og ofte kan de brukes til å jobbe videre i terapien. Mest sannsynlig kan klienten relatere sin reaksjon og den tilbakemeldingen som hun gir til andre situasjoner i livet sitt.

Reparere den terapeutiske alliansen

Av og til ryker den terapeutiske alliansen, i noen tilfeller får terapeuten tilbakemelding om hva som skjer – men svært ofte gir ikke klienten dette, og slutter i terapien. Endel klienten tror heller ikke at terapeuten tåler eller ønsker å få en slik tilbakemelding. Ved å bruke sin kunnskap og oppmerksomhet rundt klienten, vil ofte terapeuten få en følelse av at «noe skurrer» – og ved å være proaktiv rundt dette kan forebygges eller at det som har blitt ødelagt kan utforskes og helst repareres. Det kan dessverre være slik at skaden er skjedd og at tilliten til terapeuten er brutt. I et slikt tilfelle kan det være en ide å oppsøke en annen terapeut, denne terapeuten kan også vurdere å ta kontakt med hennes tidligere behandler og avklare om det er et mønster i dette og om denne behandleren han noen innspill til den tidligere behandlingen. Dette skal ikke skje uten klientens samtykke.

Alle terapeuter har taushetsplikt, og dette er svært viktig å opprettholde både under terapien og etter at den er avsluttet.

Overføring

Både klienten og terapeuten kan ha overføring av sine følelser over på den annen part. Når dette skjer fra klienten til terapeuten er det som regel relativt uproblematisk, så sant det ikke fører til en fiksering. Opplevelsen av å bli sett og hørt kan føre til en opphøyelse av terapeuten, nesten en tilstand som ligner på en forelskelse. Det samme kan skje andre veien i relasjonen også, og derfor er det viktig at terapeuten klarer å håndtere dette. Det gjelder da at terapeuten har selvinnsikt, integrering rundt temaet overføring, klarer å håndtere angst og empati.

Med andre ord, terapeuten må være klar over sin rolle og hvilke grenser han må sette selv.

Hvis terapeuten driver med motoverføring, kan resultatet være at han ikke klarer å behandle klienten «riktig», han tolker situasjoner feil og ser ikke situasjonen fra riktig ståsted – i verste fall kan konskvensen være at terapeuten må be klienten finne en annen som kan behandle henne.

Oppsummering

Jeg vil anbefale andre terapeuter som leser denne bloggen å kjøpe boken «The Heart & Soul of Change» av Hubble et al. I 4. klasse på NGI var introduksjonen en del av kompendiet, men jeg mener at denne boken er basert på empirisk forskning fra en rekke kilder og tar kan brukes av alle som praktiserer psykoterapi. De peker på at det viktigste når det gjelder terapiformen, er at du holder deg til metodikken du har lært og integrert, og ikke «mikser» fra ulike kilder. Med dette mener jeg ikke at det er feil å hente inspirasjon fra andre terapiformer, men å blande sammen de grunnleggende teoriene ikke er heldig.

Den terapeutiske alliansen er som alle andre mennesklige forhold bygget opp på den personlige kjemien mellom individene. Hvis du først har funnet en terapeut som fungerer vil jeg anbefale å holde deg til denne, hvis du derimot føler at det ikke fungerer – bør du prøve å bytte, det er heller ikke feil å komme tilbake til «den gamle» terapeuten hvis det viser seg at gresset ikke var grønnere på den andre siden.

Selv om du får anbefaling om en terapeut fra en venn, familie eller bekjent – vil ikke det si at han passer for deg. Men med et åpent sinn og et eget ønske om å få til en endring i livet ditt, kommer du ganske langt.

Normalt sett ønsker jeg å få begrenset med informasjon i forkant av det første møtet med en ny klient, grunnen til dette er ikke at jeg mangler interesse eller ikke er nyskjerrig, men at får jeg vite for mye før klienten kommer første gang, blir jeg som regel gående og tenke og fantasere rundt hvordan klienten er og hvordan jeg kan behandle henne. I de fleste tilfeller der dette skjer, viser det seg i etterkant at jeg tar feil på en rekke punkter. For meg er dette et viktig bevis på at jeg som terapeut må være åpen ovenfor klientene mine, og at jeg må møte de som de er i situasjonen med meg.

Relevante blogginnlegg:

http://gestaltterapi-frastudenttilterapeut.blogspot.fi/2012/10/empati.html

http://gestaltterapi-frastudenttilterapeut.blogspot.fi/2011/08/empati-vs-sympati.html

http://gestaltterapi-frastudenttilterapeut.blogspot.fi/2011/02/empati.html

Kilder:

Rogers, C.R. (1957). The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change. Journal og Consulting Psykology, s. 95-103